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Aspirina, un antiaggregante piastrinico, nella prevenzione delle malattie cardiovascolari

L’Aspirina ( Acido Acetilsalicilico ) è uno dei trattamenti medici più utilizzati in tutto il mondo. Pur essendo stata isolata dalla corteccia del salice più di 100 anni fa, il meccanismo d'azione dell'Aspirina è stato descritto solo nel 1971.
Studi che hanno coinvolto decine di migliaia di pazienti hanno poi dimostrato che l'Aspirina è efficace nella prevenzione e nel trattamento di infarto miocardico e di ictus.

Come funziona l’Aspirina

L'Aspirina riduce il rischio di infarto e di ictus, impedendo la formazione di trombi sulla superficie rotta delle placche aterosclerotiche.
Le placche aterosclerotiche si accumulano lungo il rivestimento dei vasi sanguigni nell’arco di molti anni in risposta al danno causato da pressione alta, livelli anomali di glicemia, alti livelli di colesterolemia e tossine contenute nel fumo di tabacco.

Le piastrine aderiscono alle placche aterosclerotiche fissurate formando coaguli di sangue che bloccano il flusso sanguigno, riducendo pertanto l'apporto di ossigeno ai tessuti.
I coaguli che bloccano il flusso di sangue al muscolo cardiaco possono causare infarto miocardico; i coaguli che bloccano il flusso di sangue al cervello possono dar origine a un evento ictale.

L’Aspirina non-gastroprotetta agisce in pochi minuti dalla ingestione fermando la formazione di coaguli di sangue da parte delle piastrine.
L’Aspirina gastroprotetta richiede più tempo per la sua attività, ma agisce altrettanto rapidamente dell’Aspirina non-gastroprotetta se viene masticata.

L'Aspirina riduce la gravità dell’infarto miocardico e dell’ictus, e previene i futuri attacchi di cuore e di ictus.

Gli effetti inibitori delle piastrine da parte dell’Aspirina durano per tutta la vita delle piastrine ( da 5 a 10 giorni ), ma i pazienti devono assumere Aspirina ogni giorno per inibire le nuove piastrine che vengono continuamente rilasciate in circolo.

Dosi di Aspirina

Se è richiesta una rapida e completa inibizione piastrinica ( ad esempio, se un paziente sta avendo un attacco cardiaco ), la prima dose di Aspirina dovrebbe essere di 160-325 mg.
Se l'Aspirina non-gastroprotetta non è disponibile, possono essere utilizzate le compresse gastroprotette, ma devono essere masticate per ottenere un effetto rapido.

Per la prevenzione a lungo termine delle malattie cardiovascolari, la dose raccomandata di Aspirina è di 75-325 mg una volta al giorno.
Alcune linee guida raccomandano solo Aspirina per bambini ( da 75 a 100 mg ) per la prevenzione a lungo termine, sulla base di prove secondo le quali dosi più elevate provocano più sanguinamento gastrointestinale ma non forniscono una protezione aggiuntiva contro infarto e ictus.

Effetti collaterali dell’Aspirina

L’effetto collaterale più comune dell’Aspirina è il dolore addominale superiore derivante da irritazione gastrica. Questo effetto collaterale potrebbe essere evitato assumendo l’Aspirina assieme al cibo.

L’Aspirina provoca sanguinamento gastrointestinale ( un'eccedenza fino a 1 evento per ogni 1.000 pazienti trattati per 1 anno ).

Il rischio di irritazione gastrica e sanguinamento può essere ridotto con l'uso di un inibitore della pompa protonica ( ad esempio Omeprazolo ) in combinazione con Acido Acetilsalicilico.

L’Aspirina può provocare allergia nell’1-2% dei pazienti, che può dar origine ad asma o, raramente, ad anafilassi.
I pazienti allergici possono sottoporsi ad una procedura di desensibilizzazione.
Dopo aver subito la desensibilizzazione, i pazienti non dovrebbero dimenticare nessuna dose di Aspirina, perché questo potrebbe portare alla recidiva di allergia.

Pazienti che assumono Aspirina

L'Aspirina è raccomandata nei pazienti con angina, precedente infarto miocardico o ictus ( prevenzione secondaria ), ma non è chiaro se i pazienti che non hanno precedenti esperienze di angina, attacco cardiaco o ictus possano beneficiare dalla assunzione di Aspirina ( prevenzione primaria ).

Condizioni in cui l'Aspirina ha dimostrato di essere efficace o raccomandata di routine

Diagnosi di malattia coronarica ( angina pectoris o infarto miocardico, oppure angioplastica con o senza impianto di stent )

L'Aspirina riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori ( infarto del miocardio, ictus, morte cardiovascolare ) di circa il 25% ( 36 eventi in meno per ogni 1.000 pazienti trattati per 2 anni ) nei pazienti con un recente attacco cardiaco.
Le lineeguida American College of Cardiology / American Heart Association consigliano Aspirina alla dose di 75-325 mg una volta al giorno per i pazienti con una storia di attacco cardiaco.
Ai pazienti con un recente attacco di cuore e a coloro che sono stati sottoposti ad angioplastica e stenting viene di solito prescritto un secondo farmaco antiaggregante, il Clopidogrel ( Plavix ), Prasugrel ( Efient ) o Ticagrelor ( Brilique ), in combinazione con Aspirina per bambini.
La combinazione di due farmaci antiaggreganti piastrinici aumenta ulteriormente il rischio di sanguinamento maggiore ( 10 eventi aggiuntivi per ogni 1.000 pazienti trattati per 1 anno ) in confronto alla sola Aspirina.

Diagnosi di malattia vascolare cerebrale ( ictus o attacco ischemico transitorio - mini ictus )

L'Aspirina riduce del 22% circa il rischio di eventi cardiovascolari maggiori ( 36 eventi in meno ogni 1.000 pazienti trattati per 2 anni ) nei pazienti con ictus recente.
Le lineeguida American Heart Association / American Stroke Association raccomandano Aspirina alla dose di 50 mg fino a 325 mg una volta al giorno per i pazienti con una storia di ictus.
Non tutti i pazienti con ictus dovrebbero assumere l'Aspirina; in 1 paziente, circa, su 6, l’ictus è causato da coaguli di sangue che hanno origine dal cuore; in tali pazienti, l'anticoagulante Warfarin ( Coumadin ), Dabigatran ( Pradaxa ) e Rivaroxaban ( Xarelto ) sono più efficaci della Aspirina e sono generalmente da preferire.
Non è noto se l'Aspirina possa offrire beneficio ai pazienti con ictus causato da emorragia cerebrale.

Bypass della arteria coronaria

L'Aspirina riduce il rischio di fallimento dell’innesto di bypass coronarico del 30% circa nei pazienti che hanno recentemente subito un intervento chirurgico di bypass coronarico.
Impedendo il fallimento del trapianto, è logico aspettarsi che l'Aspirina prevenga anche gli attacchi cardiaci derivanti da un blocco dell’innesto, ma questo non è provato.

Le lineeguida American College of Cardiology / American Heart Association raccomandano l’Aspirina alla dose di 75-162 mg una volta al giorno per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico di innesto di bypass coronarico.

Intervento per frattura dell'anca; Aspirina per evitare la formazione di coaguli di sangue nelle gambe o nei polmoni

Lo studio di prevenzione dell'embolia polmonare ha dimostrato nei pazienti sottoposti a chirurgia per frattura dell’anca che l'Aspirina alla dose di 160 mg una volta al giorno riduce il rischio di sviluppare coaguli ematici nelle gambe ( trombosi venosa profonda ) o nei polmoni ( embolia polmonare ) del 30% circa ( 9 eventi in meno per ogni 1.000 pazienti trattati per 35 giorni ).

Molti medici preferiscono usare altri trattamenti ( ad esempio, Eparina non-frazionata, Enoxaparina ( Clexane ), Fondaparinux ( Arixtra ), Rivaroxaban ) rispetto all’Aspirina per la prevenzione della trombosi venosa profonda ed embolia polmonare in pazienti sottoposti a chirurgia per frattura d'anca.

Condizioni per cui i benefici dell’Aspirina sono incerti o sconosciuti

Infarto miocardico o ictus mai verificatisi, ma età maggiore di 50 anni ( prevenzione primaria )

Studi di prevenzione primaria che hanno coinvolto un totale di 100.000 pazienti hanno dimostrato che l'Aspirina riduce il rischio di un primo infarto miocardico del 20% circa ( meno di 1 evento per ogni 1.000 pazienti trattati per 1 anno ).
Nei pazienti a basso rischio, il beneficio della Aspirina può essere controbilanciato dall'aumento di emorragie ( fino a 1 evento in più per 1.000 pazienti trattati per 1 anno ).
Se il rischio di eventi cardiovascolari supera il 10% in 10 anni, l'Aspirina è probabilmente associata a un vantaggio netto.
Le lineeguida dell'American Heart Association raccomandano Aspirina alla dose di 75-160 mg una volta al giorno, se viene utilizzata per la prevenzione primaria.

Diagnosi di malattia arteriosa periferica ( claudicazione, dolore alle gambe mentre si cammina, o dolore a riposo causato da ostruzioni nei vasi sanguigni delle gambe )

Pur avendo un aumentato rischio di infarto miocardico e ictus, i pazienti con malattia periferica non hanno dimostrato di trarre beneficio dalla Aspirina. Ciò nonostante, la maggior parte delle lineeguida raccomanda l'Aspirina per i pazienti con malattia arteriosa periferica.
La dose di Aspirina raccomandata dalle lineeguida American College of Cardiology / American Heart Association per i pazienti con malattia arteriosa periferica è di 75-325 mg una volta al giorno.

Diabete mellito ma assenza di infarto miocardico o ictus

Il rischio di infarto miocardico nei pazienti con diabete mellito che non hanno mai sperimentato un attacco di cuore è simile al rischio di un infarto miocardico ricorrente nei pazienti senza diabete mellito che hanno già avuto un attacco di cuore.
Studi di prevenzione primaria non hanno mostrato un beneficio dato dalla Aspirina nei pazienti con diabete mellito, ma la maggior parte delle lineeguida raccomanda che i pazienti adulti con diabete mellito siano trattati con Aspirina.
La dose consigliata dalle lineeguida American Diabetes Association / American Heart Association / American College of Cardiology Foundation è di 75-162 mg al giorno.

Coagulo di sangue nella gamba o polmoni. Prevenzione con Aspirina

Non esiste attualmente alcuna prova che l'Aspirina sia efficace per la prevenzione della trombosi venosa profonda o della embolia polmonare ricorrente, ma sono in corso studi per definirne il ruolo.

Assunzione di Warfarin insieme ad Aspirina

La combinazione di Aspirina e Warfarin è più efficace del trattamento con il solo Warfarin nei pazienti che hanno una valvola cardiaca meccanica, ed è più efficace della sola Aspirina nei pazienti con un recente infarto miocardico, ma aumenta il rischio di sanguinamento.
La tripla terapia a base di Acido Acetilsalicilico, Clopidogrel e Warfarin, può essere di beneficio nei pazienti con un recente infarto miocardico o con un impianto di stent coronarico, e che presentano anche fibrillazione atriale.
Per limitare il rischio di sanguinamento quando l'Aspirina è combinata con Warfarin, la dose di Aspirina non deve superare i 100 mg una volta al giorno.

Interruzione di Aspirina prima di subire intervento chirurgico

L'Aspirina aumenta il rischio di sanguinamento se la sua assunzione viene continuata durante l'intervento chirurgico, ma non è noto se continuare ad assumere Aspirina possa anche proteggere contro il rischio di infarto miocardico o ictus.
Sono in corso studi per chiarire questo aspetto.
Le attuali lineeguida raccomandano che l'Aspirina venga interrotta da 7 a 10 giorni prima di un intervento chirurgico per evitare un aumento del rischio di sanguinamento.
L'eccezione è rappresentata dai pazienti con stent coronarici, che dovrebbero chiedere consiglio ai propri medici prima di interrompere l’Aspirina o uno qualsiasi degli altri antiaggreganti piastrinici, come Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor, utilizzati per prevenire la trombosi dello stent. ( Xagena2012 )

Paikin JS, Eikelboom JW, Circulation 2012; 125: e439-e442

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